BHYT Hộ gia đình: Đối tượng mức đóng – Quyền lợi – Mức hưởng


  1. Đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình từ 01/01/2015:
    a) Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu (trừ đối tượng quy định theo Luật BHYT thuộc đối tượng đã tham gia BHYT theo các nhóm khác và người đã khai báo tạm vắng).
    b) Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú (trừ đối tượng quy định theo Luật BHYT thuộc đối tượng đã tham gia BHYT theo các nhóm khác).

Ví dụ: Gia đình ông B có 05 người có tên trong sổ hộ khẩu, trong đó có 01 người hưởng lương hưu, 01 người là công chức; ngoài ra, có 01 người ở địa phương khác đến đăng ký tạm trú. Số người tham gia BHYT theo hộ gia đình ông B là 4 người (gồm 3 người có tên trong sổ hộ khẩu và 1 người tạm trú chưa tham gia BHYT ở các nhóm khác).

  1. Nguyên tắc đóng, mức đóng:

– Nguyên tắc: Khi tham gia, bắt buộc phải tham gia đối với 100% thành viên hộ gia đình.

– Mức đóng: 4,5% mức lương cơ sở/tháng (hiện nay là 621.000 đồng/năm). Giảm trừ mức đóng của các thành viên trong cùng hộ như sau:

+ Người thứ nhất: Đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

+ Người thứ 2: Đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;

+ Người thứ 3: Đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;

+ Người thứ 4: Đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;

+ Người thứ 5 trở đi: Đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

(Đối với hộ gia đình được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng như trên, theo điểm Điểm g, Khoản 1 Điều  2 Nghị định 105/2014/NĐ-CP)

  1. Phạm vi được hưởng:

* Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

– Thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế  trong danh mục của Bộ Y  tế.

* Mức hưởng:
a)Khi đi khám,chữa bệnh đúng quy định (đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, cấp cứu, hoặc được chuyển tuyến) thì được thanh toán như sau:

– 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 175.500  đồng; và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

– 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

– 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp khác.
b)Trường hợp người có thẻBHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được thanh toán theo tỷ lệ sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/ 01/2021 trong phạm vi cả nước.

– Tại bệnh viện tuyến huyện: 70% chi phí khám, chữa bệnh từ 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám, chữa bệnh (cả nội trú lẫn ngoại trú) từ ngày 01/01/2016.
c)Từ ngày 01/01/2016, người tham giaBHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã/phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã/phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng như trên.
d)Từ ngày 01/01/2021, quỹBHYT chi trả chi phí điều trị nội trú như khoản a cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
e)Trường hợp khám chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT, bệnh nhân có thẻ BHYT được thanh toán như sau:

Loại hình

khám, chữa bệnh

Tuyến chuyên môn kỹ thuật Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng)
Ngoại trú Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương 60.000
Nội trú Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương 500.000
Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương 1.200.000
Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương 3.600.000

g)Trường hợp người có thẻ đang điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh nhưng thẻ BHYT hết hạn:Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo chế độ quy định cho đến khi ra viện hoặc hết đợt điều trị ngoại trú./.